درمان اختلال‌های حرکتی پس از سکته مغزی با RTMS

سکته مغزی یکی از اصلی‌ترین عوامل بروز بیماری‌های مزمن و مرگ‌ومیر در میان سالمندان در سراسر جهان است. در سال‌های اخیر، به دلایل مختلفی چون افزایش سطح آلودگی و بروز بیماری‌های جسمی و روانی، سن وقوع سکته مغزی در بین افراد پایین آمده است. از طرفی، سکته مغزی در 80 تا 90 درصد موارد به ایجاد ناتوانی‌های جسمی مانند اختلالات حرکتی چون فلج شدن بخش‌هایی از بدن، مشکلات روانی مانند افسردگی مزمن و … می‌انجامد.

RTMS یک رویکرد نسبتاً نوین در پزشکی برای کمک به توانبخشی سریع‌تر بیماران با عوارض بعد از سکته‌های مغزی است که می‌تواند کمک شایانی به بهبود وضعیت این بیماران و بازیابی عملکرد مغزی، روانی و حرکتی آن‌ها بکند.

دلایل اصلی بروز سکته مغزی کدامند؟

حمله یا سکته مغزی به‌ طور کلی در دو حالت اتفاق می‌افتد:

• وجود یک شریان مسدود شده در مغز یا اندام‌های نزدیک به آن
• بروز یک پارگی در شریان‌های مغزی

در نتیجه عدم تأمین خون مورد نیاز مغز، بخش یا بخش‌هایی از مغز آسیب می‌بینند و عملکرد سیستم کنترلی بدن مختل می‌شود. در حدود 10 تا 20 درصد افراد، بخصوص سالمندان، در صورت تجربه سکته مغزی جان خود را از دست می‌دهند. درصد بیشتری که زنده می‌مانند معمولا دچار عوارضی چون حملات استرس و اضطراب، فلج شدن بخش‌های مختلف بدن و اختلالات حرکتی، افسردگی‌های شدید و حتی اختلالات جنسی می‌شوند.

در فازهای اولیه سکته مغزی، مهم‌ترین فعالیت برای درمان بیمار، بازگرداندن جریان خون به قسمت‌های آسیب‌دیده و محافظت از سلول‌های عصبی در برابر آسیب‌های بیشتر است.

بخصوص پس از تثبیت اولیه شرایط روانی و جسمی بیمار آسیب‌دیده از سکته مغزی، هدف بعدی در درمان، استفاده از تکنیک‌های توانبخشی مانند RTMS برای کمک به بازیابی هرچه‌ بیشتر عملکرد مغز و متعاقب آن، عملکرد اندام‌های آسیب دیده است.

TMS به زبان ساده، یک رویکرد غیرتهاجمی نوین در پزشکی است که از میدان مغناطیسی و تحریک الکتریکی مغز برای بازسازی قسمت‌های آسیب‌دیده آن استفاده می‌کند. از این روش بخصوص در بهبود عملکرد مغز در بیماری‌هایی مانند سکته مغزی، افسردگی، پارکینسون و اختلالات جنسی استفاده می‌شود.

روش توانبخشی غیرتهاجمی RTMS

در بیماران متأثر از حملات مغزی یا افسردگی‌های شدید و بلندمدت، نیاز به تحریک مغز ازجمله امن‌ترین شیوه‌های پزشکی برای تلنگر زدن به مغز و تلاش برای بازسازی قسمت‌هایی است که توسط بیماری صدمه دیده‌اند.

تحریک مغناطیسی ترانس کرانیال مکرر یا RTMS یک روش غیرتهاجمی در علم پزشکی و بخصوص عصب‌شناسی و روان‌پزشکی است که در آن از میدان مغناطیسی برای تحریک سلول‌های عصبی مغز و به‌منظور بهبود مناطق صدمه‌دیده آن استفاده می‌گردد. در روانشناسی، RTMS (Repitative Transcranial Magnetic Stimulation) زمانی اجرا می‌شود که روش‌های دیگر در درمان افسردگی یا استرس و اضطراب شدید، مانند تجویز فعالیت‌های اجتماعی یا دارو، باعث بهبود چندانی در وضعیت بیمار نمی‌شوند.

روش RTMS چگونه عمل می‌کند؟

در هر جلسه از اجرای روش توانبخشی RTMS، یک سیم‌پیچ الکترومغناطیسی بر روی جمجمه و نزدیک پیشانی بیمار نصب می‌شود تا عمل ایجاد میدان مغناطیسی را ممکن و کنترل کند. این میدان کنترل‌شده، پالس‌هایی مغناطیسی به سمت قسمت‌های مختلف مغز ارسال می‌کند تا از این طریق، عملکرد یا عدم عملکرد آن قسمت را تحریک کند.

فراموش نکنیم که مغز یک عضو سرشار از جریان‌های الکتریکی است که فعالیت آن را عبور جریان الکتریکی در قسمت‌های مختلف و با میزان‌های متفاوت مشخص می‌کند. بنابراین، هدف از روش RTMS شبیه‌سازی وضعیت عبور جریان و اختلاف پتانسیل در سلول‌های عصبی برای بخش‌هایی است که به دلایل مختلفی چون سکته مغزی یا افسردگی فعالیت کافی را ندارند یا آنگونه که باید عمل نمی‌کنند.

ریسک‌ها و عوارض جانبی ممکن در توانبخشی RTMS

چنانکه چندین بار به آن اشاره کردیم، توانبخشی RTMS یک رویکرد غیرتهاجمی است، بنابراین عوارض چندان زیادی ندارد. بااین‌حال، به مانند هر روش درمانی، RTMS و اجرای چند مرحله‌ای آن مبرا از ریسک و عارضه نیست. بخصوص، شایع‌ترین عوارض RTMS مرتبط به زمان‌های بلافاصله بعد از جلسه درمانی است، که معمولا بعد از چند ساعت برطرف می‌شوند. از جمله عوارض توانبخشی RTMS، موارد زیر شایع‌ترین هستند:

• پلک زدن غیر ارادی چشم یا انقباض ماهیچه‌های صورت: این علائم شدید یا دردناک نیستند
• در بیمارانی که سابقه تشنج دارند ممکن است به تشنج‌ بیانجامد: در بیمارها باسابقه طولانی در تشنج و حتی غش کردن‌های مکرر، این روش درمانی توصیه نمی‌شود
• دردهای موضعی: سردردهای خفیف در نواحی از سر که درمان را دریافت کرده‌اند، بخصوص در بیماران باسابقه میگرن. این نوع دردها نیز بعد از 24 ساعت و با دریافت استامینوفن از بین می‌روند.
• عوامل غیرمعمول (در کمتر از 1 درصد بیماران): شیدایی، به‌ویژه در افراد مبتلا به اختلالات دوقطبی؛ از دست دادن موضعی و موقت حس شنوایی (بخصوص در صورت عدم استفاده از تجهیزات محافظتی مناسب برای گوش‌ها)

تمام این عوارض موضعی و با بسامد بسیار کمی در بیماران قبلی بروز کرده‌اند. بخصوص، پزشک می‌تواند متناسب با وضعیت بیمار و واکنش او به درمان، میزان و نوع ارسال پالس‌های مغناطیسی و زمان آن را تعیین کند تا بهترین نتیجه در حضور کمترین میزان از عوارض نتیجه شود.

کاربرد روش توانبخشی RTMS برای بیماری‌های مختلف

بیماری‌های مغزی و ذهنی از شایع‌ترین و خطرناک‌ترین عارضه‌هایی هستند که در صورت عدم کنترل و درمان به‌موقع، باعث به خطر افتادن جان بیمار می‌شوند و زندگی روزمره او را برای همیشه مختل می‌کنند. برای کنترل این بیماری‌ها و جلوگیری از ورود آن‌ها به مراحل مزمن و عمیق‌تر، روش‌های توانبخشی مانند RTMS بهترین گزینه و عموماً غیرتهاجمی هستند  که قابلیت یاری بیمار و کاهش علائم بیماری در او را دارند.

توانبخشی بعد از سکته مغزی با RTMS

سالانه بالغ‌ بر 12.2 میلیون مورد سکته مغزی در جهان گزارش می‌شود. به زبانی دیگر، از هر 4 نفر با سن بالای 25 سال، یک نفر در طول حیات خود سکته مغزی را تجربه خواهد کرد. از این میان، 62 درصد افرادی که سکته مغزی را تجربه می‌کنند، بالای 70 سال سن دارند و بیشتر از تمام بیماران دیگر به توانبخشی و مراقبت‌های بعد از بیماری نیازمندند.

همچنین، 47 درصد قربانیان سکته مغزی مرد و 53 درصد زن هستند. در سال‌های اخیر رده سنی که سکته‌ مغزی را تجربه می‌کنند پایین‌تر آمده و در حدود 17 درصد از بیماران سکته مغزی را افراد  17 تا 49 سال تشکیل می‌دهند. این آمارها نشان از نیاز جامعه بزرگی از بیماران به روش‌های توانبخشی بعد از سکته مغزی مانند RTMS را نمایان می‌کنند.

در روش توانبخشی تحریک مغناطیسی ترانس کرانیال مکرر یا RTMS برای بهبود وضعیت بیماران سکته مغزی، پارامترهای زیادی مؤثرند که از آن جمله می‌توان به‌شدت پالس، بسامد آن و تعداد جلسات اشاره کرد.

اصلی‌ترین هدف در استفاده از توانبخشی RTMS، کاهش وابستگی بیمار به کمک سایر افراد و داروهای تجویزی است. درواقع، ترمیم قسمت آسیب‌دیده مغز بعد از سکته مغزی و کمک به ایجاد جریان و اختلاف پتانسیل در سلول‌های عصبی، رویکرد شاخص در ارسال پالس‌های مغناطیسی در روش RTMS است.

فهم دقیق‌تری از RTMS برای سکته مغزی

وقتی سکته مغزی برای شخصی اتفاق می‌افتد، تغییرات الکتروفیزیولوژیکی متنوعی در اجزای مغز او بروز می‌کنند. هر بخش از مغز که دچار حمله شده، یا عملکرد خود را از دست می‌دهد یا آن را به‌صورت ناقص انجام می‌دهد. برای مثال، شخص نمی‌تواند به‌خوبی اشیاء را از زمین بردارد یا مسیرها را تشخیص و دنبال کند.

توانبخشی بعد از سکته مغزی با TRMS راه چاره‌ای برای اجتناب از شیوه‌های تهاجمی‌تر مانند عمل‌ جراحی و باز کردن جمجمه است. وقتی شبکه عصبی مغز و کانال‌های ارتباطی آن با اختلال مواجه می‌شوند، تحریک مغناطیسی آن‌ها یک بازپروری عصبی و ایجاد پل‌های ارتباطی بین سلول‌های عصبی است.

متداول‌ترین محل تحریک قشر حرکتی اولیه (Primary Motor Cortex) است که پالس‌های برانگیختگی حرکتی که از عضلات نشاءت می‌گیرند را تولید می‌کند. درواقع این قسمت از مغز بیشترین آسیب‌ها را از سکته‌های مغزی می‌بیند و بیشترین بسامد استفاده از روش توانبخشی RTMS برای تحریک این ناحیه است.

آستانه حرکتی مغز هر بیمار با دیگری متفاوت است، بنابراین در توانبخشی بعد از سکته مغزی RTMS، میزان پالس‌ها و شدت میدان مغناطیسی متناسب با این آستانه تنظیم می‌شود تا کمترین عارضه در کنار بهترین بهبود نتیجه شود.

استفاده از روش RTMS برای درمان افسردگی

در میان بیماری‌های روانی، افسردگی یکی از شایع‌ترین و مشکل‌آفرین‌ترین آن‌هاست. باوجوداین، افسردگی یک بیماری قابل‌درمان است؛ اما در بسیاری از بیماران روش‌های استاندارد پاسخگو نیستد و عمق بیماری، روش‌های دیگری چون توانبخشی RTMS را می‌طلبد.

برخی از شایع‌ترین نواحی مغز که درگیر افسردگی می‌شوند شامل قشر خلفی جانبی پیش‌پیشانی (DLPFC)، قشر میانی پیش‌پیشانی، قشر پیشین حدقه‌ای، قشر اینسولار و ساقه مغز هستند. در تعداد زیادی از بیماران افسردگی، ناهنجاری و عملکرد غیرعادی در این نواحی دیده شده است.

به‌ویژه، بین فعالیت متابولیک مغزی  به‌عنوان محرکی برای درمان افسردگی و توانبخشی RTMS ارتباط شاخصی وجود دارد. مطالعات نشان می‌دهند که جلسات منظم روزانه RTMS روی DLPFC باعث افزایش فعالیت قشر مغز و کاهش فعالیت‌ها در سایر مناطق دور از آن می‌گردد.

این مطالعات نشان از پاسخ مثبت مغز افراد افسرده به تحریک‌های عصبی و افزایش انعطاف‌پذیری سیناپسی در مغز آن‌ها دارند. بخصوص، در دوره‌های طولانی، معمولا 6 ماهه، میزان اثربخشی روش RTMS بسیار بالا و تأثیرگذاری آن پایدارتر است. این روش همچنین، به حفظ تعادل ذهنی، کاهش استرس و اضطراب در دوران افسردگی و ایجاد محرکه‌های مثبت ذهنی کمک شایانی می‌کند.

تأثیر روش توانبخشی RTMS بر پارکینسون

پارکینسون یک اختلال نورولوژیک (نورودژنراتیو) پیش‌رونده است که در اثر تخریب سلول‌های مسئول تولید دوپامین در بدن ایجاد می‌شود. همراه با کاهش دوپامین در بدن حاصل از بیماری پارکینسون، علائم حرکتی چون لرزش اندام‌ها، سفتی مفاصل، بروز مشکلات حرکتی و جهت‌یابی و نقص در سیستم کنترل و تثبیت تعادل بروز می‌کنند.

علاوه بر علائم اصلی، علائم غیر حرکتی مانند افسردگی، اختلالات جنسی و شناختی، توهم و اختلال در روند خواب نیز در بیماران پارکینسون شایع هستند. مطالعات جدید نشان داده‌اند که روش توانبخشی RTMS تأثیر مثبتی بر عملکرد حرکتی بیماران مبتلا به پارکینسون دارد. بخصوص، استفاده منظم و چندماهه از تحریک مغناطیسی باعث کاهش اختلالات جنسی، حرکتی و خواب می‌شود.

با استفاده از RTMS می‌توان نواحی مختلف از مغز را هدف قرار داد و با ارسال پالس به آن‌ها، شبکه عصبی بیماران پارکینسون را با اهداف بهبود و بازگشت به عملکرد قبلی تحریک و ترغیب به فعالیت کرد. به‌ویژه، استفاده از روش RTMS با فرکانس بالا در نواحی حرکتی قشر (اولیه و مکمل) در جلسات مکرر باعث بازگشت کنترل حرکت و تعادل نسبی در بیماران پارکینسون بخصوص در مراحل اولیه رشد بیماری شده است.

در مطالعات تجربی همچنین مشخص گردید که استفاده از RTMS با فرکانس بالا در بیماران پارکینسون باعث افزایش قدرت مهارت‌آموزی و تثبیت حافظه می‌گردد. به‌ویژه، آن دسته از بیماران پارکینسون که از توانبخشی RTMS استفاده کرده‌ بودند، عملکرد بهتری در تست‌های ذهنی چون استروپ و هوپر داشتند که نشان از تأثیر قابل‌توجه روش بر سیستم استدلال و حافظه بیماران دارد.

نقش روش توانبخشی RTMS در بهبود اختلالات جنسی

یکی از اصلی‌ترین عوارض حاصل از سکته‌ مغزی یا افسردگی شدید، بروز اختلالات جنسی در بیمار است. علاوه بر این، اختلال عملکرد جنسی با ریشه نوروژنیک (NSD) یک مشکل شایع در بیمارانی است که معمولا و به دلیل تصادف، سقوط و …، به ستون فقرات و لگن آن‌ها ضربه شدید واردشده و با اختلالات جنسی مواجهه شده‌اند.

کاهش میل جنسی، تمایلات غیرعادی جنسی، زود ارضایی یا دیر ارضایی از جمله اختلالات جنسی هستند که در مطالعات مختلف موردبررسی قرارگرفته‌اند. در بیشتر مواردی که استفاده از دارو کارایی چندانی نداشته است، روش توانبخشی RTMS بهبودهای امیدبخشی را نتیجه داده است.

در این روش، مشابه عملکرد آن در کاهش عوارض افسردگی، بخشی از مغز که مسئول کنترل و تحریک اندام‌های جنسی برای ایجاد رابطه جنسی یا اندیشه درباره آن است، تحریک می‌شود. هدف و ناحیه‌ای که پالس مغناطیسی روش RTMS به آنجا ارسال می‌شوند متناسب با نوع اختلال جنسی و شدت آن تعیین می‌گردند.

در اختلالات جنسی که بیمار تمایل جنسی خود را به دلیل حادثه یا افسردگی از دست داده باشد، استفاده از روش RTMS باعث بهبود در انگیزه بیمار و تمایل بیشتر برای فعالیت‌ جنسی می‌شود. به‌ویژه، در بیمارانی که با تمایلات غیرعادی جنسی همراه هستند، استفاده از RTMS به تسلط ذهنی بیمار و امکان کنترل تفکرات جنسی او کمک می‌کند.

استفاده از روش توانبخشی RTMS برای کنترل استرس و اضطراب

علاوه بر افسردگی و مشکلات جنسی ملموسی چون سکته مغزی، روش توانبخشی RTMS را می‌توان به شکل غیرقابل‌انکاری برای کنترل و کاهش استرس و اضطراب به کار گرفت. اضطراب بخصوص یکی از علائم و محرکه‌های اصلی در تشدید بیماری افسردگی است. بنابراین، کنترل استرس و اضطراب یک رویکرد پیشگیرانه در بیماری‌های روانی است.

روش RTMS یک رویکرد غیرتهاجمی است که مطلوب بیمارانی است که با دریافت درمان‌های مبتنی بر دارو مشکل دارند. در بیمارانی که از استرس و اضطراب شدید رنج می‌برند، استفاده از RTMS با فرکانس پایین باعث تنظیم و کنترل بهتر شبکه عصبی آسیب‌دیده‌ای می‌شود که با تزریق نامناسب عناصر شیمیایی، نتایج نامطلوبی مانند استرس شدید، ضربان قلب بالا و نیاز آنی به ترک محیط را حاصل کرده‌ است.

نحوه پیاده‌سازی روش توانبخشی مغزی RTMS

برای انجام این روش درمانی، بیمار در اتاقی مجهز به دستگاه تولید پالس مغناطیسی RTMS بر روی یک صندلی می‌نشیند. بیمار به‌ویژه، در تمام طول انجام درمان هوشیار است و هیچ‌گونه داروی بی‌حس‌کننده‌ای به او تزریق یا خورانده نخواهد شد. با استفاده از یک EEG، وضعیت امواج مغزی بیمار به‌طور مستمر سنجیده می‌شود تا هرگونه اختلال در درمان سریعاً برطرف گردد.

ایجاد میدان مغناطیسی در منطقه اطراف جمجمه باعث ایجاد صدا خواهد شد که بعد از چند ثانیه بیمار به آن عادت می‌کند. همچنین، مشابه با لمس یک چوب معاینه بر روی پست، بیمار شروع و اجرای درمان را از طریق پوست جمجمه خود احساس خواهد کرد، هرچند این عامل هرگز باعث ایجاد استرس یا اضطراب در بیمار نخواهد گشت.

هر جلسه RTMS در حدود 20 دقیقه طول می‌کشد و بسته به نوع بیماری و میزان نیاز بیمار به درمان، جلسات به‌صورت روزانه، با وقفه‌های 1 یا دوروزه، تجویز می‌شوند. درنهایت، متناظر با روند درمان و تشخیص پزشک معالج، میزان فرکانس، طول جلسات و ناحیه هدف در تحریک مغناطیسی متغیر خواهند بود.

مواردی که باید در هنگام اعمال روش درمانی RTMS مدنظر قرار گیرند

• در بیمارانی که از افسردگی شدید دارند یا بیمارهای مزمن دیگری چون اسکیزوفرنی رنج می‌برند، توصیه می‌شود که روش توسط افراد مجرب و یا در حضور پزشک معالج انجام بگیرد.
• در درمان خردسالان با این روش، بهتر است یکی از والدین یا اعضایی که کودک در حضور آن‌ها استرس و اضطراب کمتری دارد، حضور داشته باشند.
• اگر برای بیماری خاصی اقدام به دریافت درمان RTMS می‌کنید، بهتر است اطلاعات مرتبط باسابقه بیماری خود، داروهایی که مصرف کرده‌اید و احیاناً جلسات RTMS قبلی و میزان موفقیت آن‌ها را در اختیار پزشک معالج خود قرار دهید.

سوالات متداول